Lekárska prehliadka k posúdeniu zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla
Čestné vyhlásenie ku zdravotnému stavu.
Posudzovaný vyhlasuje že:
a) sa cítim zdravý/á a že nie som si vedomý/á, že mám stav, poruchu alebo chorobu, ktoré by negatívne ovplyvňovali alebo vylučovali moju zdravotnú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla
b) sa necítim zdravý/á, mám nasledujúce zdravotné problémy:
c) sa cítim zdravý/á ale mám tento stav, poruchu alebo chorobu:
d) užívam pravidelne tieto lieky: užívam/užíval som pravidelne/nepravidelne tieto návykové látky:
Posudzovaný žiada o vodičské oprávnenie :
a) Skupiny 1 (AM, A1, A2, A, B1, B, BE, T)
b) Skupiny 2 ( C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D a DE)
Anamnéza: Podľa údajov v čestnom vyhlásení a v dostupnej zdravotnej dokumentácii sa posudzovaný/á na záchvatové stavy neliečil/a ani sa nelieči, nie je závislý/á od alkoholu a ani iných návykových látok, nemá zistené duševné poruchy. Bez chýb, ochorení a stavov nervovej sústavy, bez syndrómu obštrukčného spánkového apnoe, bez údajov o transplantácie orgánu alebo umelého implantátu. Neužíva pravidelne žiadne lieky. Nemá diagnostikované ochorenie diabetes mellitus.
(Poznámka: V prípade výskytu horeuvedených stavov, požiadať o stanovisko príslušného špecialistu, posudok by mal byť v prípade potreby v súlade s posudkom k inej poruche alebo chorobe alebo k inému faktoru komorbidity.)
Kompletné fyzikálne vyšetrenie:
Orientovaný časom, priestorom a osobou správne, poloha aktívna, postoj bez opory, pokojové eupnoe, bez cyanózy a ikteru, afebrilný, akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu, dýchanie vezikulárne bez vedľajších dýchacích fenoménov, dolné končatiny bez opuchu.
TK: mmHg Pulz: /min reg. Hmotnosť: kg Výška: cm BMI: kg/m2 Obv. pása: cm
Zrak: visus naturalis normalis, farbocit správny.
(dátum očného vyšetrenia, meno lekára a stanovisko)
Sluch: orientačne vyšetrením sluch dobrý aj šepotom
(dátum ORL vyšetrenia, meno lekára a stanovisko)
Orientačné neurologické a ortopedické vyšetrenie: bez obmedzenia pohyblivosti.
EKG: SR, AS pravid, f : /min, intermediárna el. os. srdca, PZ: , P vlna fyziologická, PQ: ms QRS: ms ,ST segment v izoel. čiare , T-vlna pozitívna, QT nepredĺžený, bez ektopickej aktivity (lekárska prehliadka vo vzťahu k práci)
Záver:
Spôsobilý bez obmedzenia na vedenie motorových vozidiel skupiny:
Nespôsobilý na vedenie motorových vozidiel skupiny:
Spôsobilý s podmienkou na vedenie motorových vozidiel skupiny:
Dátum uplynutia dokladu, ak je zdravotná spôsobilosť osoby podmienená:
Evidenčné číslo posudku:
Psychologické vyšetrenie ( meno psychológa, dátum, stanovisko)
Vyhlasujem, že uvedené údaje sú úplné a pravdivé: podpis pacienta
ShareSEP
About the Author: