📝 Zápis do zdravotnej dokumentácie – Preventívna prehliadka – všeobecný lekár pre dospelých
Dátum poslednej preventívnej prehliadky : ___________________
- ANAMNÉZA
Subjektívne ťažkosti: Subjektívne bez ťažkostí. Pravidelne nenavštevuje odborných lekárov, (Pravidelne navštevuje kardiológa, endokrinológa, reumatológa a gastroenterológa a pod.)
Rodinná anamnéza: Bez pozoruhodností / (KV ochorenia, DM, onkologické ochorenia – ak sú relevantné).
Osobná anamnéza: Bežné detské ochorenia prekonané., Chronické ochorenia: neudáva. Operácie: 0. Úrazy: 0
Očkovanie: Tetanus: posledná dávka ______ (v súlade s odporúčaným preočkovaním).
Urologická / gynekologická anamnéza (u mužov / žien): U žien: preventívne gynekologické prehliadky absolvuje pravidelne. Pôrody, potraty a UPT doplniť podľa potreby. U mužov: urologické preventívne prehliadky absolvuje podľa veku a indikácie.
Alergologická anamnéza: Alergie neguje.
Sociálna anamnéza: Bez pozoruhodností.
Abúzy: Fajčenie neguje. Alkohol príležitostne. Iné návykové látky neguje.
Epidemiologická anamnéza: Bez rizikového cestovania, bez kontaktu s infekčne chorou osobou.
Lieková anamnéza: Trvalú medikáciu neužíva.
2. Objektívne vyšetrenie
Vital signs:
-
TK (krvný tlak): 120/80 mm Hg Pulz: ______/min Výška: 1,70 m Hmotnosť: 70 kg BMI: ______ Obvod pása: 85 cm
Fyzikálne vyšetrenie:
Koža a sliznice: bez patologického nálezu.
Hlava a krk: bez patológie, ŠŽ nezväčšená, LU nehmatné.
Pľúca: dýchanie vezikulárne, čisté.
Srdce: akcia pravidelná, ozvy ohraničené, šelest nezachytený.
Abdomen: mäkký, nebolestivý, bez hepatosplenomegálie.
DKK: bez edémov, bez známok trombózy.
Neurologicky: bez patologického nálezu,
Zmysly: sluch šepotom v norme, visus subjektívne bez poruchy.
Chrup: sanovaný / odporúčaná kontrola.
(Tieto údaje sú štandardnou súčasťou komplexného vyšetrenia pri preventívnej prehliadke)
3. Preventívne vyšetrenia a doplnkové úkony
-
Odbery krvi a moču: vykonané / plánované (uviesť dátumy a výsledky) – hematologické a biochemické parametre
-
Vyšetrenie prostaty per rectum: bez patologického nálezu
- Skríning:✔ iFOB (40–75 rokov): negatívny
✔ SCORE2 / SCORE2-OP: ____ % (nízke / stredné / vysoké riziko)
✔ CFS (nad 65 rokov): stupeň ___ (ak relevantné) -
Poznámky: ________________________________________________
(Záznam o laboratórnych vyšetreniach a ďalších doplnkových výkonoch sa pripája k dokumentácii – výsledky laboratórnych testov a ich hodnoty – podľa platnej prílohy preventívnych prehliadok)
4. Zhodnotenie stavu
Posúdenie celkového zdravotného stavu:
Zdravotný stav je momentálne dobrý, bez identifikovaných rizík, ktoré by si vyžadovali okamžitú intervenciu.
Záver: Spôsobilý na bežnú pracovnú a každodennú aktivitu.
5. Plán a odporúčania
- Periodicita ďalšej preventívnej prehliadky: za 2 roky (alebo skôr, ak je indikované) Preventívna prehliadka u zubára 1× ročne
- Gynekologická preventívna prehliadka 1× ročne (u žien)
- Urologická kontrola podľa veku a poisťovne
- Skríning kolorektálneho karcinómu podľa veku
- Osteodenzitometria podľa veku a rizika
- Preočkovanie proti tetanu podľa očkovacieho kalendára
- Odporúčania k životospráve: dbať na správnu životosprávu, motivovať k fyzickej aktivite
- Odporúčania k ďalším vyšetreniam: podľa veku a individuálnych rizík
6. Podpis a identifikácia
Podpis lekára: _______________________
Pečiatka lekára / zariadenia: _______________________
Dátum: _______________________
Podpis pacienta (potvrdenie pravdivosti údajov):
Potvrdzujem, že som údaje v anamnéze uviedol úplne a pravdivo, že som bol informovaný o výsledku preventívnej prehliadky a o nutnosti dodržiavať odporúčaný postup, a že som bol poučený o tom, že ďalšia preventívna prehliadka sa vykoná o dva roky.
Podpis pacienta: ____________________