Blog

Lekársky Nález všeobecného lekára

A Správa od indikujúceho lekára

1. plánovaný zdravotný výkon:
2. predpokladaný spôsob anestézie:
3. plánovaný dátum realizácie:
4. špecifické požiadavky na laboratórne, pomocné alebo konziliárne vyšetrenia:
5. poučenie pacienta- aby požiadal o základné lekárske vyšetrenia všeobecného lekára najneskôr 21 dní pred stanoveným termínom plánovaného zdravotného výkonu.

B Základné lekárske vyšetrenie

1.       Anamnéza:

a)      pracovná a sociálna:

b)      rodinná :

c)      osobná :

d)     súčasné zdravotné  ťažkosti:

e)      liečba:

2.       Kompletné fyzikálne vyšetrenie

Status praesens genaralis:

Pri vedomí, v čase a priestore  orient.  správne, pokojové  eupnoe, bez cynózy a ikteru,

TT:          °C    Afeb.    Habitus normostenický

Výška :      cm      Hmotnosť:      kg     TK:         mmHg     PP:     /min,

Status praesens localis:

Hlava mesocephalická, neurolog. orient. v norme

Nos a uši bez výtoku a deformity

DÚ pery rúžové, oropharynx  pokojný.  chrup sanovaný, jazyk vlhký

Zrak: dobrý, Sluch: dobrý  Krk :súmerný, šija neoponuje LU a GT nezväčšené,

Hrudník: normoklenutý poklop na tŕne stavcov nebolestivý

Pulmo: dýchanie  vezikulárne čisté, Cor: AS  pravid. F:         /min

Abdomen bez hepatosplenomegálie

DKK : bez opuchu a zápalu

3.   Základné laboratórne a pomocné vyšetrenia podľa prílohy č. 2

EKG: SR, rytmus pravid. F:66/min. PQ:198ms  QRS:96ms,QTc:414ms, os srdca 50 normal, R/S: V3 bez poruchy v repol. časti krivky Záver: normograf

Rtg.hrudníka 4.9.2014: Bránice hladké, kostorfrenické uhly voľne, ložiskove zmeny v paranchyme nezobrazene , Hilly nie sú zväčšené . Srdce normalnej veľkosti AS zmeny aorty

Biochemické vyšetrenie krvi:     v-Glukóza:  mmol/l,S-Kreatinín:  umol/l,AST:   ukat/l,ALT:   ukat/l,S-K:   mmol/l,S-Na:   mmol/l,FW:    ,Leukocyty:    10^9/l,Erytrocyty:     10^12/l,Hemoglobín:  g/l,Hematokrit: 41.000 %,MCV: 82.40 fl,Trombocyty:   10^3/ul, s-HBsAg       , INR:

4.   Laboratórne a pomocné vyšetrenia alebo ďalšie konziliárne vyšetrenie  nad rámec prílohy č. 2

5.   Záver:

a)      celkové zhodnotenie zdravotného stavu :  Bez kontraindikácie k predpokladanému spôsobu anestézie

b)      sumarizácia výsledkov laboratórnych, pomocných a konziliárnych vyšetrení: kardiovaskulárna rezerva pred výkonom v navrhovanom spôsobe anestézie je dostatočná.

c)      návrh  o predbežnom zaradení pacienta do skupiny podľa klasifikácie celkového fyzického stavu pacienta podľa prílohy č. 3 odborného usmernenia

C Konziliárne lekárske vyšetrenia súvisiace s plánovaným zdravotným výkonom so zameraním na zistenie schopnosti tolerancie záťaže jednotlivých orgánových systémov vo vzťahu k plánovanému zdravotnému výkonu, návrh a vykonanie prípravy pacienta tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo.

 

D Rozhodujúca dg:

Ostatné dg . :

Dekurz ambulant. vyš.

Cave !

Výkon pre zdravotnú poisťovňu : VšZP:   60b  sa vykazuje samostatne s diagnózou, pre ktorú je poistenec plánovaný na operáciu

Dôvera ZP: 60b + 5702Z s diagnózou, pre ktorú je poistenec plánovaný na operáciu

Share